24
Apr
10

Kanker Payudara

Kanker payudara (carcinoma mammae) termasuk dalam golongan penyakit kanker, yaitu suatu kelompok penyakit yang dikarakterisasi oleh pertumbuhan sel tidak terkendali, invasi jaringan lokal, dan metastasis jauh. Kanker payudara timbul dari pertumbuhan tak terkendali sel epitel kelenjar mammary sehingga disebut sebagai karsinoma.

PATOFISIOLOGI

Kanker payudara, seperti penyakit kanker lainnya, terjadi karena proses pembelahan sel yang tidak terkendali akibat terjadinya mutasi gen-gen tertentu yang meregulasi mekanisme pembelahan dan pertumbuhan sel. Diawali dengan transformasi sel epitel payudara dari normal menjadi hiperplasia, diikuti dengan kemunculan atipia kemudian menjadi malignan. Sel-sel malignan terus berkembang dari karsinoma non-invasif menjadi karsinoma invasif kemudian menjadi sel yang potensial untuk bermetastasis.

Berdasarkan keganasan, kanker payudara dibagi menjadi dua jenis yaitu invasif dan non-invasif. Masing-masing jenis dibagi lagi menjadi dua jenis berdasarkan tipe sel kankernya yaitu Lobular dan Ductal.

Kanker payudara non invasiv (Carcinoma in situ)

Sel-sel epitel malignan berproliferasi dan menumpuk pada lobul (kelenjar susu) atau duktus (saluran susu), tetapi sel-sel ini tidak memiliki perubahan genetik yang cukup untuk menembus membran basal. Dibedakan menjadi dua jenis, yaitu Ductal carcinoma insitu (DCIS) dan Lobular carcinoma insitu (DCIS)

Kanker payudara  invasiv (Carcinoma invasive / Infiltrating carcinoma)

Karsinoma invasif  berpenetrasi melewati membran basal menuju ke jaringan stroma payudara. Di bagian ini, sel-sel malignan berpotensi untuk menginvasi pembuluh-pembuluh sehingga mampu mencapai nodus-nodus limfe dan jaringan yang lebih jauh. Dibedakan menjadi 5 jenis, yaitu:

  1. Invasive/ Infiltrating LobularCarcinoma
  2. Invasive/ Infiltrating Ductal Carcinoma
  3. Medullary Carcinoma
  4. Mucinous (Colloid) Carcinoma
  5. Tubular Carcinoma
  6. Invasive Papillary Carcinoma
  7. Metaplastic Carcinoma

FAKTOR RESIKO

1.   Faktor Usia

2.   Faktor Endokrin

Kebanyakan berhubungan dengan durasi menstruasi selama hidup. Yang dapat meningkatkan faktor resiko terkena kanker payudara diantaranya:

  • Menstruasi yang lebih awal ( usia < 12 th).
  • Menopause yang terlambat ( usia ≥ 55 th),
  • Penggunaan terapi pengganti hormon (Hormon replacement therapy/ HRT) postmenopause.
  • Nullyparity dan usia yang terlambat kehamilan pertama  (≥ 30 th)

Ooforektomi (pengangkatan rahim) sebelum usia 40 diketahui mengurangi resiko kanker payudara.

3.  Faktor Genetik

Resiko meningkat jika terdapat riwayat pribadi maupun riwayat keluarga yang pernah terkena kanker payudara. Yaitu adanya abnormalitas  gen BRCA1 pada kromosom 17 (17q21), dan gen BRCA2 pada kromosom 13. Gen-gen tersebut berfungsi sebagai gen supresor tumor, mempertahankan integritas genomik, dan perbaikan DNA. Mutasi gen baik pada BRCA1 maupun BRCA2 berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara dan ovarium.

Untuk pasien diketahui beresiko tinggi, disarankan melakukan uji mutasi BRCA1 atau BRCA2. Jika positif, dapat dilakukan beberpa pilihan penanganan, yaitu mastektomi profilaksis dan atau ooforektomi, kemoterapi preventif (dengan Tamoxifen/Raloxifen), atau mammography berkala.

Gen lain yang telah diidentifikasi terkait dengan diturunkannya kanker payudara adalah  TP53, CHK2, PTEN, dan ATM.

4.   Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup

  • Pola makan yang cenderung tinggi lemak (misalnya daging, mengandung derivat amin heterosiklik, yang beberapa diantaranya karsinogen) dan kurang serat serta mikronutrien (sayuran, buah-buahan, dan biji-bijian).
  • Body Mass Index (BMI) dan distribusi lemak tubuh.
  • Kurangnya aktivitas fisik.
  • Mengkonsumsi alkohol.
  • Terkena paparan radiasi pada usia muda (< 20 th)

GEJALA

  1. Terdapat ruam-ruam pada kulit di sekitar payudara, areola atau puting terlihat bersisik, memerah dan membengkak.
  2. Keluar cairan dari puting susu.
  3. Terjadi pembengkakan dan penebalan kulit di daerah payudara.
  4. Terdapat benjolan di daerah bawah lengan.
  5. Puting susu menjadi ‘lunak’.
  6. Perubahan ukuran atau bentuk payudara.
  7. Putting susu tertekan ke dalam (sebagian atau seluruhnya).

DIAGNOSIS

Diagnosis Awal : tujuannya adalah untuk mendeteksi sedini mungkin terjadinya kanker payudara. Sejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi kanker payudara dan serta terapi dini dapat meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak kepada pasien.

Tiga diagnosis dini yang dapat dilakukan yaitu:

1.  SADARI (Periksa Payudara Sendiri)

Sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid.

Intinya adalah dengan melihat kesimetrisan atau perubahan bentuk payudara, meraba untuk mengetahui ada tidaknya benjolan pada permukaan payudara dan pada ketiak bagian bawah, dan memencet puting untuk mengetahui ada tidaknya cairan/darah yang keluar.

2.  SARANIS (Periksa Payudara Secara Klinis)

Jika terdapat ketidaknormalan payudara dari SADARI, maka dilanjutkan ke SARANIS. Prosedurnya sama seperti SADARI, tetapi dilakukan oleh tenaga kesehatan. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk lebih memastikan kondisi payudara apakah hal yang dicurigai termasuk kanker atau bukan.

3.  Mammography

Yaitu pemeriksaan penunjang dengan X-ray pada payudara. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan ada-tidaknya perubahan pertanda kanker payudara yang tidak terlihat saat pemeriksaan fisik. Mammography dapat mendeteksi adanya massa (gumpalan) dan mikrokalsifikasi. Pemeriksaan ini cukup efektif untuk wanita berusia di atas 40 tahun. Selanjutnya, jika ditemukan ada kelainan atau kecurigaan dari serangkaian deteksi dini di atas, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk diagnosis pasti.

Diagnosis Lanjutan

1.  Ultrasound

Yaitu menggunakan gelombang suara yang diarahkan pada jaringan payudara. Hasilnya diterima oleh komputer dan diinterpretasikan dalam bentuk gambar. Ultrasound dapat memperlihatkan adanya padatan (benjolan), kista atau campuran keduanya. Kista tidak selalu menunjukkan terjadi kanker, namun padatan (benjolan) kemungkinan kanker.

2.  MRI

Dapat memperlihatkan perbedaan antara jaringan yang normal dan jaringan yang tidak normal. Jika terdapat benjolan yang dapat teraba, atau adanya ketidaknormalan dari imaging (Mammography, Ultrasound, atau MRI) maka dilakukan:

3.  Biopsi

Untuk menentukan adanya sel kanker dan tipe sel kanker tersebut, dan status hormone reseptor (ER/PR) dan status gen HER2 (human epidermal growth factor receptor-2). Biospi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu biopsi jarum dan biopsi eksesional (dengan pembedahan).

STADIUM

UICC (International Union Against Cancer dari WHO) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer) merekomendasikan klasifikasi stadium kanker berdasarkan sistem TNM.

T (Tumor size), ukuran tumor :

T 0 : tidak ditemukan tumor primer

T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :

N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla

N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis) , penyebaran jauh :

M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

M 0 : tidak terdapat metastasis jauh

M 1 : terdapat metastasis jauh

Berdasarkan penilaian TNM tersebut, maka:

Stadium 0 : T0 N0 M0 : Karsinoma insitu, tumor tidak menembus membran basal

Stadium 1 : T1 N0 M0 : Tumor ≤ 2 cm dan belum menyebar ke kgb

Stadium 2A : T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0.

Stadium 2B : T2 N1 M0, T3 N0 M0.

Stadium 3A : T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0

Stadium 3B : T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0 :Tumor telah tumbuh pada dinding dada atau kulit

Stadium 3C : Tiap T N3 M0

Stadium 4 : Tiap T- N -M1 : telah terjadi metastasis jauh ke organ lain (terutama tulang, hati, otak, paru-paru) atau ke kgb yang jauh dari payudara.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

a.  Operasi/Pembedahan/Mastektomi

Dilakukan untuk menghilangkan tumor primer. Operasi diindikasikan pada kanker payudara stadium dini (stadium I dan II), kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu, keganasan jaringan lunak pada payudara. Operasi dikontraindikasikan pada kondisi tumor melekat dinding dada, edema lengan, nodul satelit yang luas, mastitis inflamator.

Ada beberapa macam mastektomi:

  1. Lumpektomi: adalah pengambilan benjolan dan sedikit jaringan normal payudara yang mengelilingi benjolan tersebut.
  2. Mastektomi Total atau Sederhana: adalah pengambilan keseluruhan payudara termasuk puting susu, beberapa dari nodus limfe di bawah ketiak seringkali diambil pada prosedur ini untuk dilakukan biopsi. Kadang-kadang operasi dilakukan untuk kedua payudara (double mastectomy) yang dilakukan sebagai upaya preventif untuk wanita dengan risiko tinggi kanker payudara.
  3. Mastektomi Radikal: adalah pengambilan keseluruhan payudara, nodus limfe aksila, dan otot pektoral (dinding dada) di bawah payudara.
  4. Mastektomi Radikal Termodifikasi: melibatkan pengambilan keseluruhan payudara dan beberapa nodus limfe aksila, tetapi otot pektoral masih dipertahankan. Operasi ini paling banyak dilakukan untuk wanita dengan kanker payudara yang keseluruhan payudaranya harus dibuang.

b.  Radiasi

Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar atau partikel berenergi tinggi. Terapi dengan menggunakan radiasi/ penyinaran digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening (kelenjar limfe) regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastasis tulang, metastasis kelenjar limfe aksila. Ini dilakukan pada pasien yang telah menjalani operasi untuk tumor yang terlokalisasi pada suatu area. Radiasi memberikan efek samping berupa peradangan otot, kelelahan, kulit menjadi gatal, kering, dan kemerahan. Efek samping radiasi yang jarang terjadi adalah cacat paru-paru, lymphoedema, kerusakan hati, sarkoma (kanker jenis lainnya).

Terapi radiasi ada dua jenis yaitu:

Radiasi eksternal

Radiasi diberikan secara eksternal (dari luar tubuh)  dimana radiasi ini dihasilkan oleh mesin sinar-X berenergi tinggi yang disebut linear accelerator. Radiasi eksternal biasanya tidak diberikan sebelum jaringan payudara yang dioperasi sembuh. Apabila pasien diberi kemoterapi, terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi telah selesai. Prosedur radiasi eksternal ini tidak sakit, dan hanya menghabiskan waktu beberapa menit. Umumnya radiasi eksternal diberikan 5 kali seminggu selama 6-7 minggu. Dosis radiasi yang diberikan adalah 45-50 Gy dengan 1,2-2 Gy/fraksi atau 42,5 Gy dengan 2,66 Gy/fraksi.

Radiasi internal (Brachytherapy)

Brachytherapy atau radiasi internal menggunakan zat radioaktif yang ditempatkan secara langsung ke dalam jaringan payudara dekat dengan daerah kanker. Radiasi internal umumnya digunakan sebagai booster dengan dosis 10-16 Gy dengan 2 Gy/fraksi. Metodenya ada dua yaitu Intracavitary brachytherapy (dengan menggunakan balon berisi radioaktif yang ditanam dalam jaringan payudara) dan Interstitial brachytherapy (menggunakan kateter yang diberikan pelet radioaktif).

c.  Pola hidup yang sehat

  • Mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan terutama yang mengandung vitamin C
  • Menghindari rokok dan alkohol
  • Berolah raga secara teratur.
  • Mengurangi lemak.
  • Mengkonsumsi suplemen anti-oksidan.
  • Makan lebih banyak serat.
  • Makan lebih banyak tahu dan makanan yang mengandung kedelai.
  • Mengurangi terlalu banyak makanan gorengan dan juga yang mengandung protein dan lemak tinggi serta jeroan.
  • Membatasi makanan yang diolah dengan suhu tinggi dan lama atau dengan pengolahan tertentu yang dapat menimbulkan prokarsinogen seperti makanan yang diasinkan, diasap, dibakar, dipanggang sampai keluar arang (gosong) . Yang terbaik adalah makanan yang direbus.
  • Hati-hati dengan penggunaaan pemanis buatan, pewarna makanan serta zat pengawet yang berlebihan. Makanan terbaik adalah makanan segar.

TERAPI FARMAKOLOGI

Terapi farmakologi pada kanker payudara dapat berupa adjuvant atau neo adjuvant.

Terapi neoadjuvant diberikan sebelum operasi dilakukan. Tujuannya adalah untuk membuat modalitas terapi lain lebih efektif  dengan mengurangi kelimpahan tumor dan merusak mikrometastasis.

Terapi adjuvant adalah penggunaan agen sistemik yang diberikan mengikuti terapi operasi dan pembedahan untuk memusnahkan penyakit mikrometastasis.

Terapi farmakologi terdiri dari kemoterapi, terapi endokrin, dan terapi biologi. Pemilihan regimen terpai farmakologi yang akan digunakan tergantung pada status menopause, stadium kanker, status hormon reseptor ER/PR, dan status HER-2 dari pasien.

a.  Kemoterapi

Kemoterapi adalah pengobatan dengan menggunakan obat yang bersifat sitotoksik baik secara parenteral ataupun oral. Kemoterapi bekerja dengan menyerang sel-sel yang membelah dengan cepat sehingga obat ini dapat bekerja pada sel kanker. Tetapi sel-sel lain dalam tubuh seperti sumsum tulang, epitel usus, folikel rambut adalah sel yang membelah dengan cepat sehingga sangat dipengaruhi oleh kemoterapi. Kemoterapi bersirkulasi secara sistemik sehingga dapat mengobati kanker primer dan penyakit metastasis. Berdasarkan hasil beberapa studi, regiman kemoterapi kombinasi lebih efektif dibandingkan agen kemoterapi tunggal. Pemberian awal kemoterapi kombinasi efektif ketika tumor masih kecil sehingga dapat meningkatkan kemungkinan penyembuhan dan meminimalkan munculnya klon sel tumor yang resisten terhadap obat.

Kemoterapi biasanya diawali 3 minggu setelah operasi penghilangan tumor primer.Walaupun durasi optimal pemberian kemoterapi tidak diketahui dengan pasti, tetapi biasanya diberikan 12 – 24 minggu dan tergantung dari regimen yang digunakan. Pemberian kemoterapi dilakukan secara bersiklus dengan tiap periodenya diikuti periode recovery. Intensitas dosis dan densitas dosis menjadi faktor penting untuk mencapai hasil terapi kanker payudara yang optimal. Intensitas dosis adalah jumlah obat yang diberikan per unit waktu dan biasanya ditulis dalam milligram per luas permukaan tubuh per minggu (mg/m2 per minggu). Peningkatan dosis, penurunan waktu, atau keduanya dapat meningkatkan intensitas dosis. Densitas dosis adalah suatu cara untuk mencapai intensitas dosis tetapi tidak dengan meningkatkan jumlah obat yang diberikan misalnya dengan peningkatan dosis, tetapi dengan menurunkan siklus pemberian obat.

Berikut adalah kemoterapi yang sering digunakan dalam terapi kanker payudara.

1.  Inhibitor topoisomerase: Adriamisin(doxorubicyn), Epirubicin

Merupakan kemoterapi turunan antrasena. Inhibitor topoisomerase berinterkalasi dengan DNA sehingga menyebabkan perubahan struktur yang akan mengganggu sintesis DNA dan RNA.

2.  Zat pengalkilasi: Cytoxan (cyclophospamide)

Merupakan kemoterapi turunan nitrogen mustard. Cytoxan membentuk ikatan kovalen antara gugus alkil yang reaktif dengan gugus nukleofilik dari protein atau asam nukleat sehingga menyebabkan crosslink DNA dan replikasi DNA terhambat.

3.  Antimetabolit: 5-Fluorouracil, Gemcitabine, Methotrexate

5-Fluorouracil merupakan analog basa pirimidin uracil. Dimetabolisme menjadi menjadi bentuk aktif fluorodeoxyuridine monophosphate, dengan adanya folat bentuk aktif ini berikatan dan mengganggu kerja timidilat sintase yang berperan dalam sintesis basa timidin.

Gemcitabine merupakan kemoterapi analog cytidine. Gemcitabine bergabung dengan DNA sehingga menghambat aktivitas DNA polimerase. Juga menghambat aktivitas enzim ribonukleotida reduktase yang berfungsi mengubah ribonukleotida menjadi deoksiribonukleotida.

Methotrexate merupakan kemoterapi yang bersifat antifolat. Bekerja dengan menghambat kerja dihidrofolat reduktase (DHFR) yang berperan dalam mengubah folat menjadi tetrahidrofolat, dimana tetrahidrofolat diperlukan dalam sintesis purin dan timidin pada DNA.

4.  Taxane: Paclitaxel, Docetaxel

Merupakan kemoterapi yang bersifat antimitotik. Bekerja dengan cara berikatan dengan tubulin sehingga  menginduksi polimerisasi tubulin, membentuk mikrotubul nonfungsional dan menghambat angiogenesis.

b.  Terapi endokrin

Terapi endokrin atau terapi hormonal hanya bisa digunakan jika status hormon reseptor pasien ER/PR positif. Sasaran terapi endokrin pada kanker payudara adalah menurunkan tingkat estrogen yang bersirkulasi atau mencegah efek estrogen terhadap sel kanker payudara (terapi sasaran) dengan cara menghambat reseptor hormon atau menurunkan kehadiran reseptor tersebut. Keberhasilan sasaran pertama tergantung pada status menopause pasien, tetapi keberhasilan sasaran kedua tidak tergantung pada status menopause.

Terdapat 6 kelas terapi endokrin kanker payudara, yaitu:

1.  Inhibitor aromatase: anastrozole, letrozole, dan exemestane

Enzim aromatase mengkatalisis pengubahan androgen menjadi estrogen di ovarium pada wanita pre menopause dan di jaringan ekstra glandular; termasuk payudara dan sel kanker payudara pada wanita post menopause. Oleh karena itu, inhibitor aromatase dapat menurunkan secara efektif tingkat estrogen yang bersirkulasi. Inhibitor aromatase hanya digunakan pada wanita post menopause.

2.  Anti estrogen

Anti estrogen berikatan dengan reseptor estrogen yang menghambat reseptor transkripsi gen sehingga menghambat efek estrogen pada target. Kelas agen dibagi menjadi dua kategori farmakologi, yaitu Selective Estrogen Receptors Modulators (SERMs), contohnya tamoxifene dan toremifene, serta anti estrogen murni atau Selective Estrogen Receptors Downregulating (SERDs) yaitu fulvestrant.

3.  Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH): goserelin, leuprolide, triptorelin

Mekanisme analog LHRH pada kanker payudara adalah menurunkan reseptor LHRH di pituitari. Penurunan jumlah hormon luteinizing menyebabkan penurunan estrogen.

4.  Progestin: megestrol acetate, medroxyprogesterone

Progestin merupakan obat third-line setelah pasein gagal pada inhibitor aromatase dan anti estrogen.

5.  Estrogen: diethylstilbestrol, ethinyl estradiol, estrogen terkonjugasi

Estrogen dosis tinggi dapat digunakan untuk pengobatan kanker payudara metastasis namun sampai sekarang mekanismenya tidak jelas diketahui. Sekarang terapi estrogen telah digantikan dengan terapi anti estrogen.

6.  Androgen:fluoxymesterone

Androgen dosis tinggi juga jarang digunakan karena efek sampingnya dan terdapat obat pilihan yang lebih dapat ditoleransi (contohnya inhibitor aromatase).

c.  Terapi biologi

Terapi biologi adalah terapi bertarget dan disebut juga imunoterapi yang akan memicu sistem imun untuk melawan kanker. Terapi biologi hanya dapat digunakan pada kanker payudara yang status HER-2-nya positif.

1.  Transtuzumab

Trastuzumab adalah antibodi monoklonal manusia yang terikat dengan epitop spesifik dari protein Human Epidermal Growth Factor Reseptor (HER-2). Mekanisme kerja trastuzumab adalah dengan memblokir pertumbuhan sel tumor, mensinyal imun dan bekerja bersama kemoterapi.

Transtuzumab telah disetujui dalam terapi kanker payudara metastatis sebagai obat tunggal atau dalam kombinasi dengan paclitaxel. Transtuzumab juga menunjukkan manfaat dalam pengobatan ajuvan pada kanker payudara yang positif HER-2 yang diberikan selama 1 tahun dalam kombinasi dengan kemoterapi.

2.   Lapatinib

Lapatinib adalah inhibitor tyrosine kinase yang menarget HER2 dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR atau HER1). Molekul kecil ini bekerja intraselular untuk mematikan secara aktif jalur signal dari dua reseptor tersebut sehingga menghambat pertumbuhan dan pembelahan sel. Lapatinib digunakan untuk kanker payudara metastasis, terutama yg tidak berespon pada kemoterapi dan transtuzumab. Umumnya diberikan dalam kombinasi dengan capecitabine.

FOLLOW UP

  1. Pemeriksaan fisik, meliputi pemeriksaan payudara, dada, leher dan ketiak setiap 3 bulan sekali selama dua tahun dan setiap 6 bulan sekali selama 5 tahun sejak didiagnosa kanker.
  2. Pemeriksaan mammogram dan SADARI secara rutin.

Pasien perlu melaporkan perubahan yang terjadi pada payudaranya dan gejala-gejala lain yang timbul seperti nyeri, hilangnya nafsu makan atau bobot badan, perubahan dalam menstruasi, perdarahan pada vagina yang tidak terkait periode menstrual, dan penglihatan yang kabur.

Prosedur-prosedur diagnostik seperti x-ray, tes darah, bone scan, dan computed tomography (CT) tidak diperlukan kecuali pasien memiliki gejala-gejala kekambuhan kanker. Karena efek dari pengobatan kanker payudara ini akan banyak mengubah kehidupan seorang wanita, maka amat diperlukan dukungan dari keluarga dan teman. Bila diperlukan maka konseling akan sangat membantu pasien.


0 Responses to “Kanker Payudara”



  1. Leave a Comment

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s


%d bloggers like this: